OdontoGeral

Os terceiros molares, (conhecidos como dentes do siso ou do juízo), que são em número de quatro, encontra-se atrás dos últimos dentes, era, segundo os estudiosos, muito importante na época em que o homem tinha uma vida selvagem. Hoje, estes dentes e alguns outros, como os caninos e os laterais superiores, estão com tendências de desaparecer, pois os alimentos que comemos, são cada vez mais moles e, com o início do uso de ferramentas de cortes, feitos de pedras, pelos homens da pré-história, diminuiu bastante a necessidade de cortar os alimentos com os dentes, exigindo menos mastigação gerando, com isso, uma diminuição das arcadas dentárias, reduzindo o espaço para os dentes e aumentando bastante o apinhamento e dificultando o posicionamento correto, dos dentes dos sisos e de vários outros dentes.
 

   Dentes do siso incluso e semi inclusos

Nem todas as pessoas apresentam os terceiros molares (dentes do siso), ou podem ainda não apresentarem todos os quatro. Porém quando apresentam, geralmente eles encontram-se fora de posição, devido a falta de espaço para o seu nascimento. Por isso, os dentes do siso, acabam por empurrar os dentes vizinhos, fazendo com que os mesmos, entortem todos os outros.

      É possível que em alguns casos os dentes do siso (ou do juízo) nem cheguem a nascer, ficando assim inclusos ou apareça só uma parte, chamado de semi inclusos e, também podendo ficarem impactados (travados), nos dentes vizinhos. O dente do siso, por ser um dente de difícil higienização, facilmente poderá ser acometido por cáries e gerar problemas gengivais, devido a facilidade de reter os alimentos, podendo comprometer também, os dentes vizinhos. Quando fica semi erupcionado, o dente do siso, pode inflamar o tecido (capuz pericoronário), que pode cobrir parcialmente os dente, quando eles estão nascendo, inflamação essa, chamada de pericoronarite. Isso provoca dores, bastante fortes, exigindo atendimento profissional para remoção dessa dor. Também, esses dentes, estão em um lugar de difícil higienização, favorecendo ao acumulo de alimentos e ao aparecimento de cárie.

       Em muitos casos, por não ter espaço para nascerem, os dentes do siso podem empurrar e desalinhar ou outros dentes, provocando problemas de má oclusão dentária e sintomas de ATM ou DTM. Assim sendo, nos casos dos dentes do siso inclusos, semi inclusos ou impactados, eles devem ser removidos. Obs: chamamos de dentes do siso incluso ou impactado, quando alguma coisa, como um cisto, osso muito compacto, dentes vizinhos ou principalmente falta de espaço, impediram o nascimento normal desses dentes. Esse problema pode acontecer com qualquer dente.

      Os dentes do siso, que não possuem apoio nos dentes da arcada oposta a ele, podem estruir (crescer) e distalizar (afastar dos dentes vizinhos), podendo levar a cáries e problemas periodontais, por facilitar a retenção de alimentos. Esses dentes também devem ser removidos, para evitar um problema maior.

      É possível saber antes mesmo deles eclodirem (nascerem), se a pessoa vai ou não tê-los e quantos serão, se causarão algum problema ou se podem permanecer. Para isso o paciente deverá realizar exames radiológicos (Rxs panorâmico), afim que se possa diagnosticar, a presença dos mesmos e suas condições.

      É importante que o diagnóstico seja precoce e o estudo da necessidade ou não, da remoção dos dentes do siso, seja feito, quanto mais jovens for o paciente. O nascimento dos dentes dos sisos é por volta de 17 a 20 anos de idade mas, é possível ter antecipação ou retardamento do nascimento desses dentes, devido a variações genéticas. A idade ideal, para avaliarmos e acompanharmos a evolução (através de radiografias panorâmicas) dos dentes do sisos, é por volta de 16 anos, pois o aumento natural da dureza do osso, que ocorre com o decorrer da idade e características anatômicas da formação e posição em que se encontram os dentes do siso, poderão dificultar a sua remoção, entre outros problemas que podem causar, se essa cirurgia for feita, tardiamente.

     Obs: O ideal para remoção do dente do siso é quando, 1/3 das raízes, estão formadas (a formação desse dente, pode acompanhada, periodicamente, através da radiografia panorâmica). Nos casos de pacientes muitos jovens, em que os sisos ainda não formaram 1/3 de suas raizes, quando for necessário, pode-se remover quando a coroa estiver formada mas, a sua remoção é mais difícil, devido a essa coroa ficar dentro de um tecido, chamado capuz ou saco pericoronário e, ao forçar para remover essa coroa, ela acaba rodando, pois não ter ainda o apoio proporcionado pela raiz, no osso.

      Para perfeita visualização do posicionamento dos dentes do siso e órgãos anexos, como dentes vizinhos, posição do nervo alveolar inferior, por exemplo, a radiografia mais indicada é a radiografia panorâmica. (Veja exemplo na figura abaixo)




 

Rx panoramico

 

     Também através desse tipo de radiografia, podemos também, visualizar anomalias, como um cisto odontogênico (cisto esse, originado da formação do dente). Obs: o cisto é uma lesão benigna, composta de uma membrana em forma de um balão, com líquido no seu interior. Seu crescimento é lento e pode levar vários anos, para ser notado (podemos encontra-los, através de uma radiografia; ou se ele tiver atingido um volume muito grande - através da palpação; (choque de retorno) ou até quando ele provocar uma fratura no osso, pois é indolor). (figura abaixo)

Cisto odontogênico

       Além das radiografias panorâmicas, em alguns casos podem ser utilizados outros tipos ou técnicas radiográficas, quando temos dúvidas, quando ao posicionamento correto de um dente do siso ou de um supranumerário, por exemplo, na sua relação com os dentes vizinhos ou órgãos anexos. São as tomografias (que são cortes radiográficos transversais).

        A figura abaixo a esquerda, mostra um dente do siso inferior, em posição vertical, com aspecto de uma curvatura, nas raízes, abaixo do canal mandibular do nervo alveolar inferior.
 

      
       O laudo da tomografia computadorizada (figura ao lado), mostrou o dente do siso 38, em infra versão e o canal mandibular (veja os dois pontos, vermelhos delimitando o canal mandibular), posicionado entre as raízes mesial e distal desse mesmo dente, envolvendo o trajeto do mesmo. Se esse dente fosse removido, sem termos o cuidado de separar as raízes, poderíamos causar uma parestesia (adormecimento) permanente, do nervo alveolar inferior e metade do lábio inferior, do mesmo lado do dente.

 Na arcada superior por exemplo, também é utilizado a técnica de Clark, que consiste em duas tomadas radiográficas com variação de angulação horizontal, facilitando a visualização do supranumerário, por vestibular ou palatino.

       Para a mandíbula, é usado dois procedimentos distintos: um especificamente para a região dos terceiros molares (para inclusos e impactados ou semi impactados) chamado de Margareth Donovan e o outro para as demais regiões, denominado de Miller - Winter.

       Tais procedimentos são obtidos através de duas tomadas em ângulo reto, ou seja, uma periapical convencional e outra usando o filme periapical, só que com incidência oclusal (a de Donovan, a oclusal é feita com o paciente de boca aberta, ao passo que na de Miller-Winter, o filme é mantido na boca através da oclusão). Os procedimentos para mandíbula, nos permitem uma visualização direta da localização do incluso ou supranumerário.

      Algumas pessoas (em raros casos), além dos terceiros molares, podem ter também, quartos molares, podendo chegar a 8 dentes do sisos. Veja exemplo na figura abaixo.

Rxs panorâmico, que apresenta, na arcada superior, quartos molares e dente supranumerário entre os incisivos superiores. Na arcada inferior, do lado direito, apresenta também um quarto molar.

  Também, existe casos em que, mesmo o dente do siso ter nascido em posição, assim como seu antagonista, temos de remove-los, para evitar perda do dente vizinho por problemas periodontais. Na figura abaixo pode-se observar falta de ponto de contato dos dentes do sisos, com os seus vizinhos (segundo molares) causando, com isso retenção de alimentos (impacção alimentar), reabsorção óssea e, podendo, com isso levar a perda do segundo molar, por problemas periodontais.

      OBS: A falta de contato do dente antagonista (o dente que articula), quer por ter sido removido ou por ausência ou por estar fora de posição, pode causar extrusão e/ou distalização do dente, podendo também gerar diastemas (espaço entre os dentes) e problemas periodontais. Isso pode acontecer não só com os dentes do sisos, mas também com outros dentes.

Diastema nos terceiros molares e perda óssea, causada por impacção alimentar. Note a grande reabsorção óssea, entre o siso e o dente vizinho (segundo molar), principalmente no siso inferior.

       Como é feita a cirurgia para extração, dos dentes do siso?

      Nas cirurgias de extração dos dentes do siso, normalmente são utilizados instrumentos cirúrgicos, como o cinzel e martelo, que traumatizam e estressam o paciente, devido ao barulho e a impressão que causa (de que a cabeça esta “implodindo”), quando esses instrumentos são utilizados. As técnicas utilizadas por nós, para remoção dos sisos, evitam praticamente o uso desses instrumentos. Utilizando mínimo esforço para remoção desses dentes, junto de outras medidas de proteção, reduz-se o estress do paciente e nas articulações temporomandibulares.

       A cirurgia para remoção dos dentes do siso, depende inicialmente de uma série de medidas preparatórias, que são efetuadas, antes a após, o procedimento cirúrgico. As medidas que antecedem a cirurgia são: a anamnese (questionário, sobre a saúde do paciente), exame clínico oral e radiológico do paciente e medicações pré operatórias (antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios e calmantes, se necessário).

       Na cirurgia para remoção dos dentes do sisos, assim como para os diversos outros tipos de cirurgia oral, compreende: o preparo da sala cirúrgica, da paramentação, do campo operatório, da anestesia tópica (anestesia tópica - pomada anestésica), da anestesia infiltrativa ou troncular, da incisão, do descolamento do tecido gengival e do tecido que reveste o osso (periósteo), osteotomia (remoção do osso que recobre o dente), odonto secção (corte do dente em partes), remoção do dente, osteoplastia (arredondamento, das bordas do osso do alvéolo – cavidade) curetagem - para remover os restos de osso e pedaços de dentes, que porventura possam estar dentro da cavidade, e sutura (pontos), que normalmente são removidos, após 7 dias.

       As orientações pós operatórias, visam prevenir e reduzir os problemas, que possam ocorrer, durante a fase de recuperação tecidual, da região que foi operada. Problemas esses como: hemorragias, edemas (é normal ocorrer inchaço - chamados de edemas, após a cirurgia). Manchas rochas, também são normais.

       Algumas dúvidas, normalmente encontradas, pelos nosso pacientes:

       1)É possível tirar os quatro dentes do siso de uma só vez? R: É possível sim. Isso depende da posição dos dentes, do tempo de cirurgia e, principalmente, das condições do paciente.

       2)Tirei o meu dente do siso, parou de doer durante uns dias, agora voltou a doer. R: Esses problemas podem ocorrer, em cerca de 10% das cirurgias, para extração dos dentes dos sisos inferiores (nos dentes superiores é mais raro)e é chamado de alveolite. A causa pode ser, pela saída do coágulo e entrada de alimentos na cavidade ou o organismo, está tentando eliminar, um pequeno pedaço de osso. Para esse problema, o paciente tem que voltar para o dentista, afim de que ele possa lavar a cavidade, para remover os restos alimentares, remover esse osso (se for o caso, fazer uma osteoplastia - arredondamentos das bordas do alvéolo) e colocar um medicamento, na cavidade alveolar, para reduzir a dor e ajudar na cicatrização. Com o tempo, nessa cavidade, vai se formado um tecido, de dentro para fora (é chamada de cicatrização por segunda intenção) e os alimentos não ficam mais retidos.

       3)Meu dente do siso não nasceu totalmente, só uma parte apareceu e, ele esta doendo bastante principalmente quando eu mastigo. R: Quando o dente do siso ou outros dentes molares nascem parcialmente, pode ficar um pedaço de tecido, cobrindo parcialmente esse dente o que pode ocorrer uma inflamação desse tecido (chamada de periocoronarite), pela entrada de alimentos, por baixo dele. Também esse problema, pode ser causado, pelo dente do siso antagonista que, por extrusão, acaba “mordendo” esse tecido.

       Nesse caso é feito, entre outras procedimentos, a limpeza por irrigação por debaixo desse tecido e colocação de uma tira de borracha (pode ser de uma pequena tira, de lençol de borracha, utilizado para tratamento de canal), para manter a drenagem do local, desgaste do dente antagonista, se for o caso, a remoção desse tecido (ulectomia), quando vamos aproveitar esse dente ou a remoção do dente e de seu antagonista.

      Sempre antes, de pensarmos em melhorarmos a estética dos dentes, através de movimentações dos dentes (ortodontia) em pacientes jovens ou adultos, recomenda-se antes, avaliar os dentes do sisos, quanto a sua presença e posição, procurando remove-los antes, se esse for o caso, ou acompanhar radiograficamente a sua evolução, para evitar problemas futuros (como desalinhamentos dos dentes - após o tratamento ortodôntico, aumento da dificuldade de remoção destes dentes, problemas de disfunções das ATMs ou DTMs, entre outros), que podem ocorrer mais tarde, para esses pacientes.

     Dentes do Siso: sua influência nos Sintomas da ATM (Articulação Temporomandibular), na sua Disfunção (DTM) e no seu Tratamento:

     Muitos pacientes nos perguntam, se os dentes do siso, podem causar sintomas e disfunção na ATM ou DTM. Dependendo do caso, eles podem levar o paciente a ter sintomas com essa origem mas, normalmente, mesmo nesses casos, não é só com a cirurgia para remoção do terceiros molares, que podemos ter melhoras desses sintomas, pois os dentes do siso podem já terem alterado, a posição de conforto dos dentes.

      Nesses casos, tem que fazer o tratamento das disfunções e sintomas relativos as ATMs (ou DTMs), para podermos recuperar o equilíbrio perdido (posição de conforto) dos dentes, músculos, ligamentos, articulações temporomandibulares e, com isso, conseguir a remissão dos sintomas, com essa origem.

Resumo

As exodontias dos terceiros molares são os procedimentos mais realizados na especialidade da Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Consultas de urgência odontológica em consultório odontológico, ambulatórios e postos de saúde podem resultar na indicação da necessidade de cirurgia oral menor diagnosticado pelo profissional da equipe de referência (protesista, endodontista, ortodontista, clínico geral etc). As exodontias sejam elas de terceiros molares impactados ou semi- impactados ou outros elementos dentários podem ser realizadas por cirurgiões- dentistas que dominem a técnica correta, caso não enquadrar-se nesse item, o melhor é procurar um cirurgião- dentista com habilidade em cirurgias tais como cirurgiões- bucomaxilofaciais, estomatologistas, implantodontistas, semiologistas ou profissionais habilitados em cirurgia oral menor.

Como critérios de definição, podemos estabelecer que os dentes podem apresentar os seguintes tipos de inclusão dentária: semi- inclusos ou semi- impactados quando parte da coroa irrompeu o tecido ósseo e tecido mole e incluso ou impactado quando o dente ainda não irrompeu tecido ósseo e tecido mole.

Definições Gerais:

Inclusão dentária: é todo dente, que chegada a sua época normal de erupção não irrompeu na cavidade oral. Podem ser sub- classificados em:


    * Fisiológica: É quando o dente encontra-se incluso, porém dentro de sua época normal de irrompimento.

    * Patológica: É quando um dente encontra-se incluso após passados 12 meses de sua época normal de irrompimento.


1. Inclusão óssea:

Estão totalmente dentro dos ossos maxilares/ mandibulares.

2. Inclusão submucosa:

Estão parcialmente fora do osso mas cobertos totalmente por gengiva;

3. Semi-inclusão:

Parte do dente está exposto mas sem condições de terminar a seu irrompimento.

 

Princípios gerais de exodontias


    * Variações na posição dentária em relação ao tecido ósseo podem acarretar em dificuldades quanto a sua remoção, necessitando uma técnica padrão isto é uma técnica cirúrgica uniforme para todos os casos. Os princípios gerais de cirurgia são idênticos: antissepcia intra e extra- oral, colocação de campo estéril, anestesia local ou regional, incisão, descolamento do tecido mole (sindesmotomia), osteotomia, odontossecção, remoção do elemento dentário, sutura e orientação de cuidados gerais.


Fatores que orientam a intervenção:


    * Posição da coroa.

    * Desenvolvimento e posição da raiz.

    * Natureza e quantidade de tecido ósseo que rodeia o dente.

    * Relação entre o terceiro molar inferior incluso e o segundo molar irrompido.

    * Relação do terceiro molar inferior com o nervo alveolar inferior;


Princípios básicos das cirurgias de dentes inclusos:


    * Evitar o mínimo de dano tecidual/ traumatismo possível.

    * Trabalhar pela via de menor resistência.

    * Evitar excesso de forças empregadas.


Exame clínico:

Uma inspeção minuciosa, observando- se todo sistema estomatognático. O exame clínico apurado poderá detectar desde uma pericoronite como processos infecciosos que requeiram intervenções medicamentosas, drenagens etc.

*Exame radiográfico/ **Localização topográfica:

*Fornece ao profissional uma imagem geral para um planejamento e execução do ato cirúrgico.

**Fornecer maiores detalhes em espaço tridimensional obtido através de três ou mais radiografias que irão situar o dente incluso em relação a três dimensões de volume: altura, largura e comprimento.

Tipos de radiografias empregadas:

A) RX Periapical:


    * Fornece uma visão ântero-posterior dos dentes no sentido transversal.

    * Fornece elementos úteis na condução da técnica a ser seguido conhecimento da forma e posição do dente.


B) Rx Oclusal:

Técnica de Donavam. É realizada com radiografias periapicais. A incidência do raio central deverá ser perpendicular a película e paralelo ao longo eixo dos dentes.

C) Perfil:

Fornece dados relacionados quanto a altura do dente incluso, suas relações e variações no sentido vertical e localização no sentido horizontal e relações com dentes e estruturas adjacentes.

D) Panorâmica:

Fornece uma visão total do dente incluso e de suas relações com o segundo molar irrompido e estruturas adjacentes. Pode apresentar-se com rx panorâmico convencional ou milimetrado.

Indicações de exodontias de inclusos

· Falta de espaço no arco dentário;

· Má posição do elemento dentário incluso sem possibilidade de correção ortodôntica. (Exceção em casos: Ex.: Caninos com possibilidade de tracionamento ortodôntico);

· Pericoronites recorrentes * inflamação local na região distal do segundo molar inferior*;

· Reabsorção interna ou cárie no incluso ou no dente adjacente;

* Indicações protéticas ou ortodônticas;

· Processos patológicos (Trismo, celulite, abscesso, cisto dentígero, queratocisto e tumores odontogênicos/ não- odontogênicos;)

· Dor bucofacial de etiologia desconhecida (A.T.M., cefaléias, outras disfunções).

*Os dentes do siso que não possuem apoio nos dentes da arcada oposta a ele, podem extruir (crescer) e distalizar (afastar dos dentes vizinhos), causando cáries e problemas periodontais, devido a retenção de alimentos. Esses dentes também devem ser removidos, para evitar um problema maior;

**Falta de espaço pode causar movimentação e desalinhar ou outros dentes, provocando problemas de má oclusão dentária e sintomas dolorosos em ATM ou DTM. Nesses casos, os dentes incluso ou semi incluso devem ser removidos;

***Indivíduos na idade de 16 ou 17 anos são os candidatos ideais para remoção de dentes impactados, pois o aumento natural da densidade “dureza do osso” que ocorre com o avanço da idade e características anatômicas da formação e posição em que se encontram os dentes do siso, poderão dificultar a sua remoção;

Contra-indicações:


    * Défict de saúde geral do paciente;

    * Iatrogenias;

    * Pacientes em idade avançada;

    * Extrações precoces antes da formação de pelo menos 2/3 de raiz;

    * Processos infecciosos em estágio agudo;

    * Possibilidade de tratamento conservador.


Planejamento:

Este depende dos exames clínicos e radiográficos (minuciosos).


    * Verificar os tecidos moles e duros que rodeiam o sítio da intervenção.



    * Observação radiográfica.

    * A relação vestíbulo-lingual do dente através do estudo da radiografia oclusal.

    * A posição das raízes em relação ao canal mandibular.



    * Determinar um espaço adequado (nicho) para extração do dente incluso.

    * Escolha dos instrumentos para a secção óssea:


Através de brocas (alta ou baixa rotação).

Através de cinzel e martelo.

Broca, cinzel e martelo.


    * Remoção de tecido ósseo mais odontossecção.

    * Determinar a melhor angulação e os instrumentos necessários para elevar o dente incluso com o mínimo de força empregada ( elevadores).


Fatores que complicam a técnica operatória.


    * Raízes com curvaturas.

    * Hipercementose e anquilose em indivíduos de idade avançada.

    * Proximidade com o canal mandibular.

    * Densidade óssea tornando o osso mais compacto (idosos).

    * Espaço do folículo pericoronário coberto por osso (pacientes com mais de 25 anos).

    * Macroglossia.

    * Limitação de abertura bucal (DTM, mm orbiculares da boca reduzidos).


Em termos de classificação de posição dentária, podemos definir que um dente impactado pode receber classificações quanto à posição do longo eixo dente não erupcionado em relação ao segundo molar inferior e a relação do longo eixo do dente não- erupcionado com o ramo da mandíbula.

Classificação de Miller- Winter:

Baseia-se na posição do longo eixo do 2º molar inferior irrompido em relação ao longo eixo do 3º molar inferior incluso.

Classificação de Pell e Gregory:


    * Relação (3º m.i. incluso) com o ramo ascendente da mandíbula e a distal do 2º molar inferior irrompido.

    * Relação quanto à profundidade relativa do 3º m.i. Incluso no osso.

    * Relação do 3º m.i. incluso com o arco dental.


De acordo com Pell and Gregory, a posição do 3º molar inferior incluso com o ramo ascendente da mandíbula e a distal do 2º molar inferior irrompido, a classificação é a seguinte .


    * Classe I: Há espaço suficiente entre o ramo ascendente da mandíbula e o segundo molar para acomodação do 3º molar (incluso) .

    * Classe II: o espaço entre o ramo ascendente e a distal do segundo molar é menor que o diâmetro mesio-distal do 3º m.i. incluso .

    * Classe III: Não há espaço, isto é, o 3º m.i. está quase que ou totalmente incluso no ramo ascendente da mandíbula .


Quanto à profundidade relativa do 3º m.i. incluso no osso, Pell and Gregory postularam que:


    * Posição A: Posição mais alta do dente incluso encontra-se acima do plano oclusal ou na mesma linha do segundo molar.

    * Posição B: Posição mais alta do dente incluso encontra-se abaixo do plano oclusal e acima da linha cervical do segundo molar inferior.

    * Posição C: A posição mais alta do dente incluso encontra-se abaixo da linha cervical do segundo molar.


Técnica Cirúrgica:

1-Incisão: Dentados


    * Winter

    * Angulada

    * Centeno


Incisão:Desdentados


    * Linear sobre o rebordo


2-Descolamento do retalho mucoperiosteal

3-Osteotomia

· Brocas em alta ou baixa rotação.

· Cinzel e martelo.

· Brocas, Cinzel e martelo.

4-Técnica Cirúrgica:


    * Operação propriamente dita com ou sem odontosecção.

    * Tratamento da cavidade óssea.

    * Sutura.


5-Pós operatório:


    * Instruções ao paciente.

    * Medicação.

    * Curativos e observações.

    * Remoção de suturas após 7º ou 8º dia.

    * Alta para o paciente;


Este texto informativo, visa demonstrar às implicações clínicas dos dentes do siso (terceiros molares), objetivando esclarecer as indicações e contra- indicações de sua remoção, orientando à procura de um profissional qualificado para determinar se o seu caso é cirúrgico ou não!!!

Procure um dentista e mantenha a saúde bucal!!!