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A inter-relação existe?

Quinta-feira, 13.01.11

Autores

Aline Cristine Sinegalia,
Carlos Augusto Nassar
Patrícia Oehlemeyer Nassar
Thiago Simões Giancursi

Resumo

Muitos estudos realizados nos últimos anos têm apontado a doença periodontal (DP) como possível fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV). Este trabalho é uma análise destes estudos, que associam as duas doenças independentemente dos fatores de risco bem conhecidos para a DCV, como tabagismo, nível alto de colesterol, estilo de vida, entre outros, e sim indicadores “não tradicionais”, que são marcadores biológicos que estão relacionados à infecção e inflamação, sugerindo que há uma inter-relação entre infecções de baixo grau, como as infecções periodontais e a instalação e evolução da ateroesclerose. Algumas infecções dentárias podem ativar o sistema de coagulação e elevar o nível de fibrinogênio sérico, ambos componentes de grande importância no processo de coagulação sangüínea, o que teoricamente pode explicar a associação observada entre má saúde dental e risco de vários problemas cardiovasculares. Entretanto, até agora não se demonstrou que o tratamento de infecções dentais tenha reduzido a incidência de qualquer uma das doenças cardiovasculares. A utilidade de se fazerem medições da proteína C-reativa, um fator de risco não tradicional que recebeu interesse científico especial, também é apresentada. Este trabalho tem como objetivo avaliar a inter-relação entre doenças periodontais e o comprometimento sistêmico do indivíduo, com atenção principal às doenças cardiovasculares. Os critérios de inclusão foram: artigos em inglês e português publicados entre 1990 e 2005, que relataram a ausência ou presença de associação entre DP e DCV. As evidências disponíveis ainda são esparsas e suas interpretações são limitadas, necessitando de mais estudos para estabelecer esta correlação.

Palavras-Chave: Doença Periodontal, Doenças Cardiovasculares, Proteína C-reativa

Introdução

É bem estabelecido na literatura, que não se pode tratar um paciente conhecendo apenas uma determinada área, tendo em vista cada vez mais os conhecimentos da Odontologia e da Medicina e suas inter-relações. Uma nova área chamada Medicina Periodontal ou Periodontia Médica tem surgido e vem se destacando como um importante ramo das Ciências da Saúde (Fischer, 2005).

Segundo Willians e Offenbacher (2000), Medicina Periodontal é um novo ramo da Periodontia que relaciona as doenças sistêmicas com a doença periodontal, o que a doença periodontal pode influir na saúde sistêmica de um indivíduo ou o inverso, o que o comprometimento sistêmico pode influenciar na saúde periodontal.

A partir do final da década de 80, muitas pesquisas avaliaram uma possível relação das doenças periodontais com doenças sistêmicas, particularmente doenças cardiovasculares, que reúnem maior número de evidências para uma interação (Matthews, 2000), além disso os problemas cardiovasculares se destacaram, dentre as várias doenças sistêmicas, pois podem ter seu risco aumentado devido a problemas periodontais (Beck et al,1996; Kinane e Lowe 2000; D`Aiuto, Ready e Toneti, 2004).

A plausibilidade biológica da associação entre doenças periodontais e doenças cardiovasculares é bastante estudada e inclui alguns possíveis mecanismos como: altas concentrações de colesterol e ação de bactérias orais no processo de ateroesclerose ou ainda a participação de proteínas de fase aguda que podem estar aumentadas na periodontite crônica (Fischer, 2005).
Assim existem várias evidências indicando uma possível relação causal entre doenças periodontais e doenças cardiovasculares, confirmando a hipótese de que doença periodontal seria fator de risco para doenças cardiovasculares, no entanto, a diversidade de definições de doenças periodontais e doenças cardiovasculares prejudicam a interpretação dos resultados. De qualquer maneira, do ponto de vista científico não existe, até o momento, indicação de tratamento periodontal em pacientes cardíacos, com o objetivo de criar eventos cardiovasculares, já que não existem tais estudos (Fischer, 2005).

Objetivo do estudo.

Este trabalho tem como objetivo avaliar a inter-relação entre doenças periodontais e o comprometimento sistêmico do indivíduo, com atenção principal ao inter-relacionamento com as doenças cardiovasculares.

Procedimentos Metodológicos.

Para realizarmos este trabalho optamos pela metodologia de pesquisa por meio de revisão bibliográfica sobre o assunto em questão, onde, primeiramente, serão revisados desde capítulos de livros até artigos em português e em inglês, por meio de uma detalhada pesquisa em internet e capítulos de livros. A partir disto, os artigos e capítulos que mais se adequarem ao objetivo desta revisão serão selecionados e uma breve revisão e discussão do assunto serão apresentadas.

Resultados

A Odontologia necessita de novas informações que instrumentem o profissional a identificar quem necessita de tratamento e de como tratar esses indivíduos, compreender os exames diagnósticos médicos de rotina usados para monitorar pacientes com enfermidades sistêmicas, que sejam modificadas pela infecção bucal. (Williams e Offenbacher, 2000).

Existem várias evidências indicando uma possível relação causal entre DP e DCV, confirmando a hipótese de que DP seria fator de risco para DCV. A maioria dos estudos epidemiológicos mostram uma associação significativa entre DP e DCV, com fatores de risco variando entre 1.25 e 8.64. No entanto, a diversidade de definições de doenças periodontais e doenças cardiovasculares prejudicam a interpretação dos resultados. A plausibilidade biológica dessa relação causal se refere a mecanismos básicos que podem interferir no processo aterosclerótico. Estudos em animais demonstraram que Pg pode interferir no processo ateroesclerótico de diversas formas. Citocinas pró-inflamatórias estão elevadas em pacientes com periodontite moderada e severa. O item que falta nessa seqüência de estudos é o efeito do tratamento na diminuição de novos casos de DCV. Não existem tais estudos. Uma indicação indireta para o tratamento periodontal em cardíacos é a sua influencia na diminuição dos níveis séricos de importantes marcadores de risco para DCV, tais como a proteína C-reativa e IL-6.

As doenças periodontais, igualmente à aterosclerose, são uma doença inflamatória. Este pode ser o vínculo mais plausível entre as duas doenças, pelo fato de que a doença periodontal pode estar contribuindo para um estado inflamatório aumentado que, por sua vez, contribui para a progressão ou exacerbação da ateroesclerose, embora outras explicações tenham sido apresentadas. (Dave et al., 2004).

Estudos de intervenção são necessários para determinar em que extensão o tratamento da doença periodontal diminuirá a incidência de eventos cardiovasculares. Também são necessários estudos para determinar a intervenção ideal (antiinflamatória, antiinfecciosa ou antiaderente). Se conhecermos os mecanismos, poderemos citar tratamentos e modalidades de prevenção que não só irão interferir na infecção como talvez também nos mecanismos de ligação da doença periodontal e da cardiopatia. O tratamento futuro para a doença periodontal será feito para reduzir seus efeitos sobre as doenças sistêmicas, tais como a doença cardiovascular (Genco, et al., 1998).

Pode-se revelar que a periodontite é um disparador potencial da resposta de fase aguda, induzindo o deslocamento da amplitude alto-normal a um nível semelhante em magnitude àquelas associadas ao aumento do risco cardiovascular. Dessa forma é aceitável levantar a hipótese de que medidas de infecção periodontal devem ser consideradas uma das causas subjacentes potenciais, tanto da elevação dos níveis de proteínas da resposta da fase aguda, quanto do concomitante aumento do risco cardiovascular, porém essa hipótese continua não-testada. (Williams e Offenbacher, 2000).

A doença periodontal resulta em bacteremias e estimula a produção de fatores como TNF e a IL-6, que provavelmente estimulam o fígado a produzir a PCR e outras proteínas na fase aguda. Portanto, parece provável que a infecção periodontal é um fator de risco significativo para a doença cardiovascular, ligada através da bacteremia e de mediadores inflamatórios, e possivelmente de fatores imunológicos (Genco et al., 1998).

A elevação discreta da PCR é um exemplo de medidas tipicamente avaliadas pelas análises químicas do sangue. Os níveis de PCR tem diminuído após raspagem e limpeza das raízes e tratamento com medicamento não-esteroidal. (Williams e Offenbacher, 2000).


Uma explicação possível para a participação da PCR na cardiopatia é a de que a proteína C-reativa forma depósitos nos vasos sanguíneos lesados. Isso une as células que estão parcialmente danificadas e fixa o complemento, que ativa os fagócitos, incluindo os neutrófilos, os quais liberam óxido nítrico que contribui para a formação do ateroma. (Genco et al., 1998)


Embora múltiplas pesquisas liguem a periodontite às enfermidades sistêmicas, como a doença cardiovascular, nenhuma pesquisa de intervenção demonstrou os efeitos benéficos potenciais do tratamento periodontal sobre os resultados sistêmicos. Os pesquisadores clínicos não possuem experiência para avaliar como utilizar essa nova informação nem compreendem como as diferentes terapias podem ter impacto nos marcadores de moléstias sistêmicas relacionados, tal como o acompanhamento da proteína C-reativa sobre a doença cardiovascular. Alguns dos mecanismos potenciais microbianos, celulares e moleculares que ligam essas enfermidades estão sendo elucidados, porém não se sabe se as terapias projetadas para tratar a doença periodontal e reter a dentição são adequadas ou apropriadas para prevenir a moléstia sistêmica (Williams e Offenbacher, 2000).

Até hoje, nenhum estudo foi realizado de tratamento periodontal reduzindo o número de eventos de DCV. No entanto, estudos demonstraram que a DP pode aumentar os níveis séricos de PCR (Ebersole et al., 1997; Loos et al., 2000; Slade et al., 2000), fibrinogênio (Ebersole et al., 1997), IL-1 e IL-6 (Loos et al., 2000; Buhlin et al., 2003). Níveis de HDL estão diminuídos nos pacientes periodontais (Buhlin et al., 2003). Por outro lado, existem também estudos mostrando que a terapia básica periodontal sozinha reduziu significativamente os níveis de PCR e IL-6 (D`Aiuto et al em 2004), ou associada a antiinflamatórios (Ebersole et al., 1997), antibióticos locais (Iwamoto et al., 2003) e antibióticos sistêmicos (Mattila et al., 2002).

Uma maior atenção por parte dos pesquisadores vem sendo dada aos microrganismos, em especial à Porphyromonas gingivalis. Estudos em animais mostraram que Pg pode induzir agregação plaquetária (Herzberg e Meyer, 1996) e a infusão de Pg em ratos aumenta as lesões ateroescleróticas (Li et al., 2002). Pg pode acelerar as fases iniciais do processo ateroesclerótico em ratos geneticamente modificados sem a apoliproteína E (Lalla et al., 2003). Pg, Eikenella corrodens e Pi tem a capacidade de invadir células endoteliais de artérias coronarianas (Dorn et al., 1999). Pg e proteínas de choque térmico de Pg induzem uma resposta de linfócitos T em pacientes com ateroesclerose (Choi et al., 2002), podendo estar envolvidas na imunorregulação do processo ateroesclerótico.

O DNA da Streptococcus sanguis e o patógeno periodontal Pg podem ser amplificados de placas ateromatosas. Assim, o revestimento epitelial da bolsa periodontal que, muitas vezes, torna-se fino e até mesmo ulcerado na doença, pode fornecer uma via para que bactérias subgengivais significativas (ou não) do ponto de vista periodontal obtenham acesso ao tecido subjacente do hospedeiro e, ao final, à vasculatura. O fato de que Pg é capaz de aderir e invadir tanto as células epiteliais como endoteliais, é particularmente significativo sob esse aspecto. As evidências disto derivam da alta freqüência com que as bacteremias são observadas em pacientes periodontais após a manipulação dos tecidos periodontais. Um aspecto crucial está relacionado à severidade da doença periodontal; embora não bem estabelecidos, os fatores utilizados para determinar a severidade e o risco da progressão da doença periodontal – tais como o número de bolsas periodontais moderadas a profundas que apresentam inflamação ativa, perda óssea, perfil bacteriano e quantidade de concentração de anticorpos para os patógenos periodontais – poderiam fornecer indicadores potenciais de risco adicional de ateroesclerose. (Dave et al, 2004).

Conclusão

Apesar de não haver uma especificidade bem definida entre doença periodontal e determinada bactéria oral, existe um grupo de bactérias mais relacionada a patogênese das doenças periodontais, estes podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento da lesão ateroesclerótica a medida que eles obtêm uma entrada oportunista na circulação sistêmica através da bolsa periodontal inflamada. Nesse grupo podem ser incluídas Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermédia (Pi), Bacteroides forsythus e Treponema denticola (Socransky et al., 1998; Genco et al., 1998).

Em 1998, Genco et al estudou 50 ateromas por meio de uma reação em cadeia de polimerase, e foi encontrada evidência para os microorganismos acima citados e também para Helicobacter pylori, Chlamydia penumonia. Quarenta e dois pontos percentuais dos ateromas continham no mínimo um dos micro-organismos periodontais, 72% deles continham o DNA bacterial e apenas 4% dos que continham o DNA bacteriano não tinham sido afetados por esses microorganismos. A hipótese de trombo causado por bacteremia pode explicar porque pelo menos alguns desses microorganismos foram encontrados nos ateromas. Por exemplo, o Pg define o antígeno proteína associada à agregação de plaquetas (PAAP) na superfície, que por sua vez, induz à agregação de plaquetas, e há um receptor sobre a superfície da plaqueta para este antígeno. A Pg também tem fimbrias que são necessárias para a agregação de plaquetas. A formação de microtrombos ocorre durante bacteremias, e eles podem localizar-se dentro de ateromas.

Pg e Aa já foram demonstradas nas placas ateromatosas das artérias carótidas e coronárias (Haraszthy et al., 2000). Esses achados sugeriram que a presença de Pg nas placas ateromatosas poderia precipitar a ruptura da capa fibrosa das mesmas placas. Embora o DNA de bactérias orais foram detectadas nas placas ateromatosas, devemos lembrar que a contribuição bacteriana ainda não está bem definido na formação destas placas.Os mecanismos biológicos que ligam as doenças periodontais e as doenças cardiovasculares não estão muito definidos, mas parece que a condição bucal, especialmente, a doença periodontal, independentemente dos fatores de risco, como tabagismo, estilo de vida, níveis séricos de colesterol, diabetes, entre outros, pode ser um significativo fator de risco para doenças cardiovasculares.

A associação entre as duas doenças é de grande valor na prática odontológica. Por isso, é apropriado enfatizar ao paciente que a melhora na condição bucal promove, não só a manutenção dos dentes, mas também reduz o risco às doenças cardíacas. Porém, mais estudos são necessários para estabelecer esta correlação.

 

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