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Dentes do Siso (Terceiros Molares)

Quarta-feira, 12.01.11

Os terceiros molares, (conhecidos como dentes do siso ou do juízo), que são em número de quatro, encontra-se atrás dos últimos dentes, era, segundo os estudiosos, muito importante na época em que o homem tinha uma vida selvagem. Hoje, estes dentes e alguns outros, como os caninos e os laterais superiores, estão com tendências de desaparecer, pois os alimentos que comemos, são cada vez mais moles e, com o início do uso de ferramentas de cortes, feitos de pedras, pelos homens da pré-história, diminuiu bastante a necessidade de cortar os alimentos com os dentes, exigindo menos mastigação gerando, com isso, uma diminuição das arcadas dentárias, reduzindo o espaço para os dentes e aumentando bastante o apinhamento e dificultando o posicionamento correto, dos dentes dos sisos e de vários outros dentes.
 


   Dentes do siso incluso e semi inclusos

    

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nem todas as pessoas apresentam os terceiros molares (dentes do siso), ou podem ainda não apresentarem todos os quatro. Porém quando apresentam, geralmente eles encontram-se fora de posição, devido a falta de espaço para o seu nascimento. Por isso, os dentes do siso, acabam por empurrar os dentes vizinhos, fazendo com que os mesmos, entortem todos os outros.

      É possível que em alguns casos os dentes do siso (ou do juízo) nem cheguem a nascer, ficando assim inclusos ou apareça só uma parte, chamado de semi inclusos e, também podendo ficarem impactados (travados), nos dentes vizinhos. O dente do siso, por ser um dente de difícil higienização, facilmente poderá ser acometido por cáries e gerar problemas gengivais, devido a facilidade de reter os alimentos, podendo comprometer também, os dentes vizinhos. Quando fica semi erupcionado, o dente do siso, pode inflamar o tecido (capuz pericoronário), que pode cobrir parcialmente os dente, quando eles estão nascendo, inflamação essa, chamada de pericoronarite. Isso provoca dores, bastante fortes, exigindo atendimento profissional para remoção dessa dor. Também, esses dentes, estão em um lugar de difícil higienização, favorecendo ao acumulo de alimentos e ao aparecimento de cárie.

       Em muitos casos, por não ter espaço para nascerem, os dentes do siso podem empurrar e desalinhar ou outros dentes, provocando problemas de má oclusão dentária e sintomas de ATM ou DTM. Assim sendo, nos casos dos dentes do siso inclusos, semi inclusos ou impactados, eles devem ser removidos. Obs: chamamos de dentes do siso incluso ou impactado, quando alguma coisa, como um cisto, osso muito compacto, dentes vizinhos ou principalmente falta de espaço, impediram o nascimento normal desses dentes. Esse problema pode acontecer com qualquer dente.

      Os dentes do siso, que não possuem apoio nos dentes da arcada oposta a ele, podem estruir (crescer) e distalizar (afastar dos dentes vizinhos), podendo levar a cáries e problemas periodontais, por facilitar a retenção de alimentos. Esses dentes também devem ser removidos, para evitar um problema maior.

      É possível saber antes mesmo deles eclodirem (nascerem), se a pessoa vai ou não tê-los e quantos serão, se causarão algum problema ou se podem permanecer. Para isso o paciente deverá realizar exames radiológicos (Rxs panorâmico), afim que se possa diagnosticar, a presença dos mesmos e suas condições.

      É importante que o diagnóstico seja precoce e o estudo da necessidade ou não, da remoção dos dentes do siso, seja feito, quanto mais jovens for o paciente. O nascimento dos dentes dos sisos é por volta de 17 a 20 anos de idade mas, é possível ter antecipação ou retardamento do nascimento desses dentes, devido a variações genéticas. A idade ideal, para avaliarmos e acompanharmos a evolução (através de radiografias panorâmicas) dos dentes do sisos, é por volta de 16 anos, pois o aumento natural da dureza do osso, que ocorre com o decorrer da idade e características anatômicas da formação e posição em que se encontram os dentes do siso, poderão dificultar a sua remoção, entre outros problemas que podem causar, se essa cirurgia for feita, tardiamente.

     Obs: O ideal para remoção do dente do siso é quando, 1/3 das raízes, estão formadas (a formação desse dente, pode acompanhada, periodicamente, através da radiografia panorâmica). Nos casos de pacientes muitos jovens, em que os sisos ainda não formaram 1/3 de suas raizes, quando for necessário, pode-se remover quando a coroa estiver formada mas, a sua remoção é mais difícil, devido a essa coroa ficar dentro de um tecido, chamado capuz ou saco pericoronário e, ao forçar para remover essa coroa, ela acaba rodando, pois não ter ainda o apoio proporcionado pela raiz, no osso.

      Para perfeita visualização do posicionamento dos dentes do siso e órgãos anexos, como dentes vizinhos, posição do nervo alveolar inferior, por exemplo, a radiografia mais indicada é a radiografia panorâmica. (Veja exemplo na figura abaixo)




 

Rx panoramico


 

 

     Também através desse tipo de radiografia, podemos também, visualizar anomalias, como um cisto odontogênico (cisto esse, originado da formação do dente). Obs: o cisto é uma lesão benigna, composta de uma membrana em forma de um balão, com líquido no seu interior. Seu crescimento é lento e pode levar vários anos, para ser notado (podemos encontra-los, através de uma radiografia; ou se ele tiver atingido um volume muito grande - através da palpação; (choque de retorno) ou até quando ele provocar uma fratura no osso, pois é indolor). (figura abaixo)


 

Cisto odontogênico

       Além das radiografias panorâmicas, em alguns casos podem ser utilizados outros tipos ou técnicas radiográficas, quando temos dúvidas, quando ao posicionamento correto de um dente do siso ou de um supranumerário, por exemplo, na sua relação com os dentes vizinhos ou órgãos anexos. São as tomografias (que são cortes radiográficos transversais).

        A figura abaixo a esquerda, mostra um dente do siso inferior, em posição vertical, com aspecto de uma curvatura, nas raízes, abaixo do canal mandibular do nervo alveolar inferior.
 


 

      
       O laudo da tomografia computadorizada (figura ao lado), mostrou o dente do siso 38, em infra versão e o canal mandibular (veja os dois pontos, vermelhos delimitando o canal mandibular), posicionado entre as raízes mesial e distal desse mesmo dente, envolvendo o trajeto do mesmo. Se esse dente fosse removido, sem termos o cuidado de separar as raízes, poderíamos causar uma parestesia (adormecimento) permanente, do nervo alveolar inferior e metade do lábio inferior, do mesmo lado do dente.

 

 Na arcada superior por exemplo, também é utilizado a técnica de Clark, que consiste em duas tomadas radiográficas com variação de angulação horizontal, facilitando a visualização do supranumerário, por vestibular ou palatino.

       Para a mandíbula, é usado dois procedimentos distintos: um especificamente para a região dos terceiros molares (para inclusos e impactados ou semi impactados) chamado de Margareth Donovan e o outro para as demais regiões, denominado de Miller - Winter.

       Tais procedimentos são obtidos através de duas tomadas em ângulo reto, ou seja, uma periapical convencional e outra usando o filme periapical, só que com incidência oclusal (a de Donovan, a oclusal é feita com o paciente de boca aberta, ao passo que na de Miller-Winter, o filme é mantido na boca através da oclusão). Os procedimentos para mandíbula, nos permitem uma visualização direta da localização do incluso ou supranumerário.

      Algumas pessoas (em raros casos), além dos terceiros molares, podem ter também, quartos molares, podendo chegar a 8 dentes do sisos. Veja exemplo na figura abaixo.




 

Rxs panorâmico, que apresenta, na arcada superior, quartos molares e dente supranumerário entre os incisivos superiores. Na arcada inferior, do lado direito, apresenta também um quarto molar.

  Também, existe casos em que, mesmo o dente do siso ter nascido em posição, assim como seu antagonista, temos de remove-los, para evitar perda do dente vizinho por problemas periodontais. Na figura abaixo pode-se observar falta de ponto de contato dos dentes do sisos, com os seus vizinhos (segundo molares) causando, com isso retenção de alimentos (impacção alimentar), reabsorção óssea e, podendo, com isso levar a perda do segundo molar, por problemas periodontais.

      OBS: A falta de contato do dente antagonista (o dente que articula), quer por ter sido removido ou por ausência ou por estar fora de posição, pode causar extrusão e/ou distalização do dente, podendo também gerar diastemas (espaço entre os dentes) e problemas periodontais. Isso pode acontecer não só com os dentes do sisos, mas também com outros dentes.

 


 


Diastema nos terceiros molares e perda óssea, causada por impacção alimentar. Note a grande reabsorção óssea, entre o siso e o dente vizinho (segundo molar), principalmente no siso inferior.

 


       Como é feita a cirurgia para extração, dos dentes do siso?

      Nas cirurgias de extração dos dentes do siso, normalmente são utilizados instrumentos cirúrgicos, como o cinzel e martelo, que traumatizam e estressam o paciente, devido ao barulho e a impressão que causa (de que a cabeça esta “implodindo”), quando esses instrumentos são utilizados. As técnicas utilizadas por nós, para remoção dos sisos, evitam praticamente o uso desses instrumentos. Utilizando mínimo esforço para remoção desses dentes, junto de outras medidas de proteção, reduz-se o estress do paciente e nas articulações temporomandibulares.

       A cirurgia para remoção dos dentes do siso, depende inicialmente de uma série de medidas preparatórias, que são efetuadas, antes a após, o procedimento cirúrgico. As medidas que antecedem a cirurgia são: a anamnese (questionário, sobre a saúde do paciente), exame clínico oral e radiológico do paciente e medicações pré operatórias (antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios e calmantes, se necessário).

       Na cirurgia para remoção dos dentes do sisos, assim como para os diversos outros tipos de cirurgia oral, compreende: o preparo da sala cirúrgica, da paramentação, do campo operatório, da anestesia tópica (anestesia tópica - pomada anestésica), da anestesia infiltrativa ou troncular, da incisão, do descolamento do tecido gengival e do tecido que reveste o osso (periósteo), osteotomia (remoção do osso que recobre o dente), odonto secção (corte do dente em partes), remoção do dente, osteoplastia (arredondamento, das bordas do osso do alvéolo – cavidade) curetagem - para remover os restos de osso e pedaços de dentes, que porventura possam estar dentro da cavidade, e sutura (pontos), que normalmente são removidos, após 7 dias.

       As orientações pós operatórias, visam prevenir e reduzir os problemas, que possam ocorrer, durante a fase de recuperação tecidual, da região que foi operada. Problemas esses como: hemorragias, edemas (é normal ocorrer inchaço - chamados de edemas, após a cirurgia). Manchas rochas, também são normais.

       Algumas dúvidas, normalmente encontradas, pelos nosso pacientes:

       1)É possível tirar os quatro dentes do siso de uma só vez? R: É possível sim. Isso depende da posição dos dentes, do tempo de cirurgia e, principalmente, das condições do paciente.

       2)Tirei o meu dente do siso, parou de doer durante uns dias, agora voltou a doer. R: Esses problemas podem ocorrer, em cerca de 10% das cirurgias, para extração dos dentes dos sisos inferiores (nos dentes superiores é mais raro)e é chamado de alveolite. A causa pode ser, pela saída do coágulo e entrada de alimentos na cavidade ou o organismo, está tentando eliminar, um pequeno pedaço de osso. Para esse problema, o paciente tem que voltar para o dentista, afim de que ele possa lavar a cavidade, para remover os restos alimentares, remover esse osso (se for o caso, fazer uma osteoplastia - arredondamentos das bordas do alvéolo) e colocar um medicamento, na cavidade alveolar, para reduzir a dor e ajudar na cicatrização. Com o tempo, nessa cavidade, vai se formado um tecido, de dentro para fora (é chamada de cicatrização por segunda intenção) e os alimentos não ficam mais retidos.

       3)Meu dente do siso não nasceu totalmente, só uma parte apareceu e, ele esta doendo bastante principalmente quando eu mastigo. R: Quando o dente do siso ou outros dentes molares nascem parcialmente, pode ficar um pedaço de tecido, cobrindo parcialmente esse dente o que pode ocorrer uma inflamação desse tecido (chamada de periocoronarite), pela entrada de alimentos, por baixo dele. Também esse problema, pode ser causado, pelo dente do siso antagonista que, por extrusão, acaba “mordendo” esse tecido.

       Nesse caso é feito, entre outras procedimentos, a limpeza por irrigação por debaixo desse tecido e colocação de uma tira de borracha (pode ser de uma pequena tira, de lençol de borracha, utilizado para tratamento de canal), para manter a drenagem do local, desgaste do dente antagonista, se for o caso, a remoção desse tecido (ulectomia), quando vamos aproveitar esse dente ou a remoção do dente e de seu antagonista.

      Sempre antes, de pensarmos em melhorarmos a estética dos dentes, através de movimentações dos dentes (ortodontia) em pacientes jovens ou adultos, recomenda-se antes, avaliar os dentes do sisos, quanto a sua presença e posição, procurando remove-los antes, se esse for o caso, ou acompanhar radiograficamente a sua evolução, para evitar problemas futuros (como desalinhamentos dos dentes - após o tratamento ortodôntico, aumento da dificuldade de remoção destes dentes, problemas de disfunções das ATMs ou DTMs, entre outros), que podem ocorrer mais tarde, para esses pacientes.

     Dentes do Siso: sua influência nos Sintomas da ATM (Articulação Temporomandibular), na sua Disfunção (DTM) e no seu Tratamento:

     Muitos pacientes nos perguntam, se os dentes do siso, podem causar sintomas e disfunção na ATM ou DTM. Dependendo do caso, eles podem levar o paciente a ter sintomas com essa origem mas, normalmente, mesmo nesses casos, não é só com a cirurgia para remoção do terceiros molares, que podemos ter melhoras desses sintomas, pois os dentes do siso podem já terem alterado, a posição de conforto dos dentes.

      Nesses casos, tem que fazer o tratamento das disfunções e sintomas relativos as ATMs (ou DTMs), para podermos recuperar o equilíbrio perdido (posição de conforto) dos dentes, músculos, ligamentos, articulações temporomandibulares e, com isso, conseguir a remissão dos sintomas, com essa origem.

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